CONTOH SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

KOP SURAT
 



SURAT   PERINTAH   PERJALANAN   DINAS
( SPPD )

1
Pejabat berwenang yang memberi perintah
....................................
2
Nama pegawai yang diperintahkan
..........................................
3
Jabatan Pangkat dari Pegawai yang diperintah
 ....................................
4
Perjalanan Dinas yang diperintahkan
Dari  : Puskesmas ....................
Ke     : ...................... ............
Dengan Menggunakan Kendaraan  ..............
5
Perjalanan Dinas yang Direncanakan
A.    Selama           :
Dari Tanggal  :
s/d tanggal      :
B.     Dengan Lumsum Biaya,-Rp.
6
Maksud Mengadakan Perjalanan
...............................
7
Perhitungan biaya Perjalanan
Atas beban Dinas / Lembaga / Proyek :
Pasal Anggaran :
8
Keterangan

Lihat Sebelah


CATATAN :
Pemegang    kuasa   yang berhak memberi perintah jalan
MENGETAHI

diperingatkan    dengan   tegas     bahwa perjalanan dinas
PEJABAT PELAKASAN TEKNIS KEGIATAN

hanya  boleh  dilakukan  atas  biaya - biaya Negara jika ini
PENINGKATAN YANKES ANTENATAL

diperlukan untuk  kepentingan Negara( lihat pasal 2 dan 3
DINAS KESEHATAN KARAWANG
Perauran  perjalanan  Dinas  dalam  Negri  buat Pegawai

Negri  Sipil / Peraturan  Pemerintah  No. 33 tahun 1955  )
Jika Negara Menderita kerugian ysng disebabkan karena
pemberian  perintah  jalan  yang  tidak  beralasan   maka
kerugian  itu  akan  dibebankan pada pemberi perintah itu
.............................................
(  Pasal  11  Peraturan Pemerintah No.33 / 1955 jo pasal
NIP.......................................
50 Peraturan Pemerintah No.5 / 1975 ).


KETERANGAN :
I.                  DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan
Pegawai Yang diberi
Perintah jalan
Berangkat


Tanda Tangan
Tiba  Kembali
Tanggal
Dengan Kendaraan
Tanggal
Tanda Tangan



UPTD Puskesmas .......................







Mengetahui :
Kepala Puskesmas
.......................



...................





Mengetahui :
Kepala Puskesmas ...............



..........................


II.               DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Kantor Yang dikunjungi
Berangkat


Tanda Tangan
Tiba  Kembali
Tanggal
Dengan Kendaraan
Tanggal
Tanda Tangan






.......................


.........



.....

Kepala Seksi Kesga
Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang




....................................



9-3-2011





Kepala Seksi Kesga
Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang




...................................




Karawang, ..................                   
Yang diberi Tugas



...........................................
NIP. .................................