KOP SURAT
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1 | Pejabat berwenang yang memberi perintah | .................................... |
2 | Nama pegawai yang diperintahkan | .......................................... |
3 | Jabatan Pangkat dari Pegawai yang diperintah | .................................... |
4 | Perjalanan Dinas yang diperintahkan | Dari : Puskesmas .................... Ke : ...................... ............ Dengan Menggunakan Kendaraan .............. |
5 | Perjalanan Dinas yang Direncanakan | A. Selama : Dari Tanggal : s/d tanggal : B. Dengan Lumsum Biaya,-Rp. |
6 | Maksud Mengadakan Perjalanan | ............................... |
7 | Perhitungan biaya Perjalanan | Atas beban Dinas / Lembaga / Proyek : Pasal Anggaran : |
8 | Keterangan | Lihat Sebelah |
CATATAN : | |||||||||
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan | MENGETAHI | ||||||||
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalanan dinas | PEJABAT PELAKASAN TEKNIS KEGIATAN | ||||||||
hanya boleh dilakukan atas biaya - biaya Negara jika ini | PENINGKATAN YANKES ANTENATAL | ||||||||
diperlukan untuk kepentingan Negara( lihat pasal 2 dan 3 | DINAS KESEHATAN KARAWANG | ||||||||
Perauran perjalanan Dinas dalam Negri buat Pegawai | |||||||||
Negri Sipil / Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 1955 ) | |||||||||
Jika Negara Menderita kerugian ysng disebabkan karena | |||||||||
pemberian perintah jalan yang tidak beralasan maka | |||||||||
kerugian itu akan dibebankan pada pemberi perintah itu | ............................................. | ||||||||
( Pasal 11 Peraturan Pemerintah No.33 / 1955 jo pasal | NIP....................................... | ||||||||
50 Peraturan Pemerintah No.5 / 1975 ). | |||||||||
KETERANGAN :
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Pegawai Yang diberi Perintah jalan | Berangkat | Tanda Tangan | Tiba Kembali | ||
Tanggal | Dengan Kendaraan | Tanggal | Tanda Tangan | ||
UPTD Puskesmas ....................... | Mengetahui : Kepala Puskesmas ....................... ................... | Mengetahui : Kepala Puskesmas ............... .......................... | |||
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Kantor Yang dikunjungi | Berangkat | Tanda Tangan | Tiba Kembali | ||
Tanggal | Dengan Kendaraan | Tanggal | Tanda Tangan | ||
....................... | ......... | ..... | Kepala Seksi Kesga Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang .................................... | 9-3-2011 | Kepala Seksi Kesga Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang ................................... |
Karawang, .................. Yang diberi Tugas ........................................... NIP. ................................. |
